57愛&夢想

明年元月起，「實支實付」的住院醫療險，將可以收據副本申請理賠，而過去有部分壽險公司不賠的9項懷孕相關疾病、8項醫療行為必要剖腹產、5項醫療行為必須進行的流產，也從明年1月起，統統納入承保範圍。

金管會在今年10月，已宣布將「意外險」、「旅行平安險」有關實支實付醫療理賠部分，開放可用副本申請理賠。明年元月起，實支實付的住院醫療險，也將納入。

即明年一月後，只要是「實支實付」的保險理賠，從意外險到住院醫療險，保戶都可持副本申請理賠，這讓壽險業者大感緊張，也紛紛提出對策。

為避免道德風險，目前各家公司做法幾乎都是，只要投保者上門告知，已買過其他家公司的實支實付相關保單，就不會再接受他投保。另外，如果消費者在投保時未誠實告知已在其他公司投保實支實付相關保單，壽險公司日後發現的，會將之改採「日額」方式理賠。

壽險業者說，「實支實付」的理賠方式，係本於「損害填補」原理，即消費者損失多少、保險公司理賠多少，一旦開放醫療支出收據副本也可申請理賠後，理論上，同一筆醫療支出可以重複申請理賠，壽險業公司的理賠成本將擴大。

民眾到「非全民健保醫院」就診者，目前有些壽險公司理賠、有些公司不賠，金管會也要求，住院醫療實支實付保單投保人，如果在「非全民健保醫院」就診，，從明年元月起，保險公司需理賠投保戶實際支付各項費用的65%。

明年元月起，住院醫療險「實支實付」部分，開放理賠9項懷孕相關疾病，包括：子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癲前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常手術等。

至於8項醫療行為必要的剖腹產，必須符合「產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正」等。而5項因醫療行為所必要的流產手術，則包括：因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病，或者因為被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。